Dr. Cornelie Schweizer Diplom-Psychologin

Fragebogen:

Wie viele Zigaretten rauchen Sie durchschnittlich am Tag? *
In welchem Zeitraum nach dem Erwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? Innerhalb von:
5 Min.
6-30 Min.
31-60 Min.
Finden Sie es schwierig, Rauchverbote in öffentlichen Gebäuden einzuhalten? Ja
Nein
Welche Zigarette im Verlauf eines Tages ist Ihnen am wichtigsten? *
Rauchen Sie auch, wenn Sie krank im Bett liegen müssen? Ja
Nein
Ich benötige besonders schnell einen Termin: weil ich schwanger bin
wegen Krankheit, die sich akut durchs Weiterrauchen verschlimmert, nämlich:

Anmeldung:

Hiermit melde ich mich verbindlich für das beschriebene Hypnoseprogramm an.
Ich möchte an einer Gruppe teilnehmen Ich wünsche eine Einzelbehandlung
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Geburtsdatum *
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Telefon: (Festnetz / mobil) *
eMail *
Ich bin auf ihre Praxis aufmerksam geworden über:
Sicherheitsabfrage*
(bitte ausrechnen und Ergebnis eintragen)
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