Online-Anmeldung

Fragebogen

Wie viele Zigaretten rauchen Sie durchschnittlich am Tag?:*

In welchem Zeitraum nach dem Erwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?:

Innerhalb von:

5 Min. 6-30 Min. 31-60 Min.

Finden Sie es schwierig, Rauchverbote in öffentlichen Gebäuden einzuhalten?:

Ja Nein

Welche Zigarette im Verlauf eines Tages ist Ihnen am wichtigsten?:*

Rauchen Sie auch, wenn Sie krank im Bett liegen?:

Ja Nein

Ich benötige besonders schnell einen Termin:

weil ich schwanger bin
wegen Krankheit, die sich akut durchs Weiterrauchen verschlimmert, nämlich:

Anmeldung

Hiermit melde ich mich verbindlich für das beschriebene Hypnoseprogramm an.

Ich möchte an einer Gruppe teilnehmen Ich wünsche eine Einzelbehandlung

Name:*

Geburtsdatum:*

Straße/Nr.:*

PLZ:*

Ort:*

Telefon (Festnetz / Mobil):*

E-Mail:*

Ich bin auf ihre Praxis aufmerksam geworden über:

Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur Weiterverarbeitung und für Rückfragen gespeichert werden können und weise zugleich darauf hin, dass die Zugänglichmachung meiner Daten für Dritte lediglich mit meiner Einwilligung oder aufgrund eines Gesetzes gestattet ist. Ich bin mit den Datenschutzbestimmungen einverstanden.

Wieder zurück

So erreichen Sie mich

+++ Therapie und Coaching auch per Telefon und Videosprechstunde +++

+++ Interaktive Seminare auch per Videokonferenz +++

Telefon:
07071-25 40 88

Praxis:
Gartenstraße 31
72074 Tübingen

Zu Fuß:
in 15 Minuten vom Bahnhof aus zu erreichen

Öffentlicher Nahverkehr:
Buslinie 22 bis "Jugendherberge"

Parken:
Im Neckarparkhaus
Gartenstraße, bei den Tennisplätzen
evt. Hermann-Kurz-Straße

Links
Impressum
Datenschutz
AGB